Tandlægerne Enghave Plads - Helbredsskema til nye patienter

Tip til brugere med smartphones eller tablets med Android eller Apple: Tryk ikke på Go-knappen før du har udfyldt alle felter!

Click here for the English version

Trin 1 af 7: Dine personlige detaljer

Dit CPR: (*)

Dit navn: (*)

Din adresse:

Dit arbejde:

Telefon: (*)

Anden telefon:

Telefon (arbejde)

E-mail:

Må vi sende til din e-Boks?

Er du medlem af "Danmark"? Nej Ja, i gruppe 1 Ja, i gruppe 2 Ja, i gruppe 5

Har du været medlem i mere end 5 år?

Har du en tandforsikring?

Hvis ja, hvilken?

Internet - klinikkens hjemmeside (www.tep6.dk)

Facebook

Anbefalet. Må vi vide af hvem?

Andet:

Hvorfor vil du skifte tandlæge?

Hvornår har du sidst været til tandlæge?

Tager du regelmæssigt medicin? Ja Nej
Hvis ja, hvilken?

Ryger du? Ja Nej
Hvis ja, hvor meget?

Er du gravid? Ja Nej

Kan du tåle at blive bedøvet? Ja Nej

Har du sukkersyge (diabetes)? Ja Nej

Har du forhøjet blodtryk (hypertension)? Ja Nej

Er du allergisk over for medicin? Ja Nej

Lider du af blødersygdom (hæmofili) Ja Nej

Har du et hjertesygdom? Ja Nej

Lider du af epilepsi? Ja Nej

Er du allergisk? Ja Nej
Hvis ja, mod hvad?

Har du leverbetændelse / gulsot (hepatitis)? Ja Nej

Har du AIDS eller er du HIV-positiv? Ja Nej

Har du en MRSA-infektion? Ja Nej

Har du akute tandproblemer? Ja Nej

Du har nu følgende valgmuligheder:

Hvis dy trykker på "Afsend", bliver det udfyldte skema sendt til receptionen. Receptionisten lægger skemaet ind i din journal.
Hvis du trykker på "Nulstil", slettes alle felter og du kan begynde en ny indtastning.
Hvis dy trykker på "Til klinikken", forkastes alle indtastninger, og du kommer til klinikkens hjemmeside.